Perdarahan Gastroentistinal

DEFINISI
Hilangnya darah yang bisa dari berbagai tempat di intralumen dari orofaring sampai anus.

Klasifikasi :
1. Atas : di atas ligamentum Treitz
2. Bawah : di bawah ligamentum Treitz.

Tanda :

Hematemisis adalah muntah darah atau terdapat pada muntahan (UGIB). Sedangkan melena adalah pengeluaran feses yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran cerna bagian atas (Tondobala, 1987 dalam Suparman, 1993). Biasanya dari bagian atas saluran cerna, namun dapat di segala tempat di atas sekum. hematokezia : buang air besar berdarah (LGIB atau UGIB yang cepat).

Warna darah, tergantung:
• Lamanya hubungan antara atau kontak antara darah dengan asam lambung
• Besar kecilnya perdarahan,
Sehingga dapat berwarna seperti kopi, kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.
Hematemisis
Terjadi bila perdarahan dibagian proksimal jejunum (Tondobala, 1987) atau di atas ligamen Treitz /pada jungsi denojejunal (Hudak & Gallo, 1996)
Melena
Dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemisis.
Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 mL, baru dijumpai keadaan melena.

Etiologi perdarahan saluran cerna atas
• Kelainan esophagus: varises, esophagitis, keganasan
• Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung & duodenum, keganasan, dll
• Penyakit darah: leukemia, DIC, purpura trombositopenia, dll.
• Penyakit sistemik lainnya: uremia, dll
• Pemakaian obat yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dll
• Perdarahan orofaringeal dan epistakis darah tertelan
• Esofagitis erosive. Pejamu yang tanggap imunnya baik : GERD / esofagus Barrett, XRT. Pejamu yang tanggap imunnya lemah : CMV, HSV, kandida
• Varices (10 %)
• Ruptur Mallory-Weiss (7%, robekan di gastroesofagus karena mau muntah /muntah-muntah dengan glotis yang tertutup).
• Gastritis / gastropati (23%, NSAID, H. Pylori, alkohol, penyakit mukosa yang berhubungan dengan stres).
• Penyakit ulkus peptikum (PUD) (46%)
• Malformasi vaskular. Lesi Dieulafony (arteri ektatik superfisialis biasanya pada kardia dengan UGIB yang mendadak dan masif) AVM (tersendiri atau bersama sindrom Osler-Weber-Rendu) fistula aorta-enterik (tandur aorta mengikis sepertiga porsio duodenum, muncul dengan “perdarahan luas”) vaskulitis.
• Penyakit neoplastik (esofagus atau gaster)
• Penyebab lahirnya : ulserasi hiatus hernia, koagulapati, amiloidosis, penyakit jaringan penyambung
Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas terbanyak di Indonesia adalah karena pecahnya varises esophagus, dengan rata-rata 45-50% seluruh perdarahan saluran cerna bagian atas (Hilmy, 1971: 58%; Soemomarto, 1981: 60%; Abdurrahman: 50%; Hernomo, 1981: 44,8%; dan Ali: 57,43% seperti dikutip Tondobala, 1987 dalam Suparman, 1993)
.
Etiologi perdarahan saluran cerna bawah
•Penyakit divertikular
•Angiodisplasia
•Penyakit neoplastik
•Kolitis : infeksi, iskemik, radiasi, penyakit radang usus (UC > CD)
•Hemoroid
Manifestasi klinis
•UGIB > LGIB : mual, muntah, hematemesis, muntah seperti warna kopi, nyeri
epigastrium, reaksi vasovagal, sinkop, melena.
•LGIB > IGIB : diare, tenesmus, BRBPR atau kotoran berwarna maron


PATOFISIOLOGI
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esopagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena tsb menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan , penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerobi, dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan kolaboratif
Intervensi awal mencakup 4 langkah: (a) kaji keparahan perdarahan, (b) gantikan cairan dan produk darah untuk mnengatasi shock, (c) tegakan diagnosa penyebab perdarahan dan (d) rencanakan dan laksanakan perawatan definitif.
Resusitasi Cairan dan Produk Darah: Pasang akses intravena dengan kanul berdiameter besar. Buatlah akses dengan 2 jalur intravena yang berdiameter besar (18 gauge atau lebih). Lakukan penggantian cairan intravena: RL atau Normal saline. Kaji terus tanda-tanda vital saat cairan diganti.
Jika kehilangan cairan > 1500 ml membutuhkan penggantian darah selain cairan. Untuk itu periksa gol darah dan cross-match dapat menggunakan golongan darah O negatif jika eksanguinis). Identifikasi dan perbaiki koagulopati (FFP untuk menormalkan PT, trombosit tetap > 50000/mm3).
Kadang digunakan obat vasoaktif sampai cairan seimbang untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi orghan vital, seperti: dopamin, epineprin dan norefineprin untuk menstabilkan pasien sampai dilakukan perawatan definitif.
Penatalaksanaan jalan nafas bila diperlukan
Konsultasi dengan ahli bedah digestif bila diperlukan.
Mendiagnosa Penyebab Perdarahan : Dilakukan dengan endoskopi pleksibel. Angiografi (jika tidak terkaji dengan endoskofi)
Pemasangan selang nasogastrik utuk mengkaji tingkat perdarahan (tetapi kontroversial). Dapat mendiagnosis UGIB, dapat membuang isi saluran cerna (sebelum dilakukan EGD dan untuk mencegah aspirasi), lavase untuk melihat ada tidaknya perdarahan yang menetap (prognosis buruk); negatif palsu pada waktu UGIB apabila perdarahan berasal baik dari duodenum maupun intermiten.
Pemeriksaan barium (double contrast) untuk lambung dan duodenum. Pemeriksaan tsb dilakukan pada berbagai posisi terutama pada 1/3 distal esopagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada tidaknya varises, sedini mungkin setelah hematemisis berhenti.

Tanda-tanda prognosis buruk pada UGIB
• Demografik : Usia > 60 tahun, komorbiditas
• Beratnya : darah merah segar pada aspirat NGT, permintaan transfusi, hemodinamik tak stabil.
• Etiologi : varises atau neoplastik
• Munculnya ulkus (dari prognosis yang terbaik hingga terburuk) : dasarnya bersih keluar darah tanpa pembuluh yang terlihat bekuan yang melekat erat perdarahan aktif.

Perawatan Definitif
Terapi Endoskofi
Skleroterapi, menggunakan pensklerosis: natrium morrhuate atau natrium tetradesil sulfat. Agen ini melukai endotel menyebabkan nekrosis dan akhirnya mengakibatkan sklerosis pembuluh yang berdarah.
Endoskopi tamponade termal mencakup probe pemanas, fotokoagulasi laser dan elektrokoagulasi.
Bilas Lambung
Dilakukan selama periode perdarahan akut (kontroversial, karena mengganggu mekanisme pembekuan normal. Sebagian lain meyakini lambung dapat membantu membersihkan darah dalam lambung, membantu mendiagnosis penyebab perdarahan selama endoskofi)
Jika dinstruksikan bilas lambung maka 1000-2000 ml air atau normal salin steril dalam suhu kamar dimasukan dengan menggunakan NGT. Kemudian dikeluarkan kembali dengan spuit atau dipasang suction sampai sekresi lambung jernih.
Bilas lambung pakai es tidak dianjurkan àkan mengakibatkan perdarahan
Irigasi lambung dengan cairan normal saline levarterenol agar menimbulkan vasokontriksi. Setelah diabsorbsi lambung obat dikirim melalui sistem vena porta ke hepar dimana metabolisme terjadi, sehingga reaksi sistemik dapat dicegah. Pengenceran biasanya menggunakan 2 ampul dalam 1000 ml larutan.
Pasien berresiko mengalami apsirasi lambung karena pemasangan NGT dan peningkatan tekanan intragastrik karena darah atau cairan yang digunakan untuk membilas. Pemantauan distensi lambung dan membaringkan pasien dengan kepala ditinggikan penting untuk mencegah refluk isi lambung. Bila posisi tsb kontraindikasi, maka diganti posisi dekubitus lateral kanan—memudahkan mengalirnya isi lambung melewati pilorus.
Pemberian Pitresin
Dilakukan bila dengan bilas lambung atau skleroterapi tidak menolong, maka diberikan vasopresin (Pitresin) intravena.
Obat ini menurunkan tekanan vena porta dan oleh karenanya menurunkan aliran darah pada tempat perdarahan
Dosis 0,2-0,6 unit permenit. Karena vasokontsriktor maka harus diinfuskan melalui aliran pusat. Hati-hati karena dapat terjadi hipersensitif. Mempengaruhi output urine karena sifat antidiuretiknya.
Mengurangi Asam Lambung
Turunkan keasaman sekresi lambung, dengan obat histamin (H2) antagonistik, contoh: simetidin (tagamet), ranitidin hidrokloride (zantac) dan famotidin (pepcid). Dosis tunggal dapat menurunkan sekresi asam selama hampir 5 jam.
Ranitidin iv: 50 mg dicairkan 50 ml D5W setiap 6 jam. Simetidin iv: 300 mg dicairkan dalam dosis intermiten 300 mg dicairkan dalam 50 mg D5W setiap 6 jam atau sebagai infus intravena kontinu 50 mg/jam. Hasil terbaik dicapai jika pH lambung 4 dapat dipertahankan. Antasid juga biasanya diberikan.
Memperbaiki Status Hipokoagulasi
Pemberian vitamin K dalam bentuk fitonadion (aquaMephyton) 10 mg im atau iv dengan lambat untuk mengembalikan masa protrombin menjadi normal. Dapat pula diberikan plasma segar beku.
Balon Tamponade
Terdapat bermacam balon tamponade antara lain Tube Sangstaken-Blakemore, Minnesota, atau Linton-Nachlas. Alat ini untuk mengontrol perdaraghan GI bagian atas karena varises esophagus.
Tube Sangstaken-Blakemore mengandung 3 lumen: (1) balon gastrik yang dapat diinflasikan dengan 100-200 mL udara, (2) balon esopagus yang dapat diinflasikan dengan 40 mm Hg (menggunakan spigmomanometer) dan lumen yang ke (3) untuk mengaspirasi isi lambung.
Tube Minnesota, mempunyai lumen tambahan dan mempunyai lubang untuk menghisap sekresi paring. Sedangkan tube Linton-Nachlas terdiri hanya satu balon gaster yang dapat diinflasikan dengan 500-600 mL udara. Terdapat beberapa lubang/bagian yang terbuka baik pada bagian esophagus maupun lambung untuk mengaspirasi sekresi dan darah.
Tube/slenag Sangstaken-Blakemore setelah dipasang didalam lambung dikembangkan dengan udara tidak lebih dari 50 ml
Kemudian selang ditarik perlahan sampai balon lambung pas terkait pada kardia lambung.
Setelah dipastikan letaknya tepat (menggunakan pemeriksaan radiografi), balon lambung dpat dikembangkan dengan 100-200 mL udara.
Kemudian selang dibagian luar ditraksi dan difiksasi.
Jika perdarahan berlanjut balon esopagus dapat dikembangkan dengan tekanan 250 40 mm Hg (menggunakan spigmomanometer) dan dipertahankan dalam 24-48 jam. Jika lebih lama depat menyebabkan edema, esopagitis, ulserasi atau perforasi esopagus.
Hal yang penting dilakukan saat menggunakan balon ini adalah observasi konstan dan perawatan cermat, dengan mengidentifikasi ketiga ostium selang, diberi label dengan tepat dan diperiksa kepatenannya sebelum dipasang.
Asuhan Keperawatan
Pasien dipertahankan istirahat sempurna, karena gerakan seperti batuk, mengejanà meningkatkan tekanan intra abdomen (tib) shg dapat terjadi perdarahan lenjut.
Bagian kepala tempat tidur tetap ditinggikan untuk mengurangi aliran darah ke sistem porta dan mencegah refluk ke dalam esopagus.
Karena pasien tdk dapat menelan saliva harus sering di suction dari esopagus bagian atas
Nasoparing harus sering sisuction karena peningkatan sekresi akiat iritasi oleh selang
NGT harus diirigasi setiap 2 jam untuk memastikan kepatenannya dan menjaga agar lambung tetap kosong.
Lubang hidung harus sering diperiksa, dibersihkan dan diberi pelumas untuk mencegah area penekanan yang disebabkan selang.
Jangan membiarkan darah berada dalam lambung karena akan masuk ke intestin dan bereaksi dengan bakteri menghasilkan amonia, yang akan diserap ke dalam aliran darah. Sementara kemapuan hepar untuk merubah amonia menjadi urea rusak, dan dapat terjadi intoksikasi amonia.
Terapi Pembedahan
• Reseksi lambung (antrektomi)
• Gastrektomi
• Gastroentrostomi
• Vagotomi
Billroth I : prosedur yang mencakup vagotomi dan antrektomi dengan anastomosis lambung pada duodenum.
Billroth II : meliputi vagotomi, reseksi antrum dan anastomosis lambung pada jejunum Operasi dekompresi hipertensi porta
Penatalaksanaan keperawatan
Pengkajian
Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium
Anamnesis: perlu ditanyakan tentang:
1. Riwayat penyakit dahulu: hepatitis, penyakit hati menahun, alkohlisme, penyakit lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik (penggunaan aspirin, NSAID, atau antikoagulan), diketahui menderita koagulopati dan penyakit darah seperti leuikemia, akut atau kronis, jumlah serangan, serangan terakhir yang paling sering hematemesis, muntah sebelum hematemesis, hematokezia, melena, nyeri abdomen, diare, riwayat pembedahan saluran cerna atau aorta.
2. Pada perdarahan karena pecahnya varises esophgaus, tidak ditemukan keluhan nyeri atau pedih di daerah epigastrium.
3. Tanda-gejala hemel timbul mendadak
4. Tanyakan prakiraan jumlah darah: misalnya satu gelas, dua gelas atau lainnya.
Pemeriksaan Fisik:
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Nadi, tekanan darah
4. Tanda-tanda anemia
5. Gejala hipovolemia
Tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hati: spider nevi, ginekomasti, eritema palmaris, capit medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai, ikterus, atrofi testis,
Tanda vital : takikardi bila kehilangan cairan 10%; hipotensi ortostatik bila
kehilangan cairan 20%; syok bila kehilangan cairan 30%, pucat, telangektasiasis (penyakit hepar alkohol atau sindrom Osleer-Weber-Rendu)
Pemeriksaan abdomen : nyeri tekan dapat terlokalisir atau tanda-tanda di daerah peritoneum.
Pemeriksaan rektum : warna kotoran, adanya hemoroid, atau fisura ani
Laboratorium:
1. Hitung darah lengkap: penurunan Hb, Ht, peningkatan leukosit
2. Elektrolit: penurunan kalium serum; peningkatan natrium, glukosa serum dan laktat.
3. Profil hematologi: perpanjangan masa protrombin, tromboplastin
4. Gas darah arteri: alkalosis respiratori, hipoksemia.
Hematokrit (mungkin normal pada awal kehilangan darah akut sebelum seimbang kembali), hitung trombosit, PT, PTT, BUN / kreatinin (rasionya pada UGIB karena resorpsi saluran cerna dari darah atau azotemia prerenal), uji fungsi hepar.
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Radiologis : Dilakukan dengan pemeriksaan esopagogram untuk daerah esopagus dan double contrast untuk lambung dan duodenum. Pemeriksaan tsb dilakukan pada berbagai posisi terutama pada 1/3 distal esopagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada tidaknya varises, sedini mungkin setelah hematemisis berhenti.
Pemeriksaan Endoskopi : Untuk menentukan asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain: dapat diambil foto, aspirasi cairan dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Dilakukan sedini mungkin setelah hematemisis berhenti.
Pemeriksaan diagnostik pada UGIB : esofagogastroduodenoskopi (EGD) (dan terapi yang potensial).
Pemeriksaan diagnostik pada LGIB (periksa UGIB sebelum mencoba untuk melokalisasi LGIB yang diperkirakan)
Perdarahan berhenti secara spontan klonoskopi (mengidentifikasi penyebab pada > 70% kasus dan potensial untuk tindakan terapi)
Stabil namun perdarahan terus-menerus sken perdarahan (RBC berlabel 99mTc/albumin) : mendeteksi laju perdarahan yang > 0,1-1,0 ml/menit, namun sulit menentukan lokasi yang akurat.
Tidak stabil arteriografi (mendeteksi laju perdarahan yang > 0,5-1,0 ml/menit dan potensial untuk tindakan terapi (infus vasopresin intra arteri atau embolisasi) laparotomi ekspolari.
Diagnosa Keperawatan / Intervensi Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut, penggantian cepat volume dengan cairan kristaloid.
Tujuan : Pasien akan tetap stabil secara hemodinamik
Intervensi keperawatan :
• Pantau vs setiap jam
• Pantau nilai-nilai hemodinamik
• Ukur output urine tiap jam
• Ukur I dan O dan kaji keseimbangan
• Berikan cairan pengganti dan produk darah sesuai instruksi. Pantau adanya reaksi yang merugikan terhadap komponen terapi.
• Tirang baring total, baringkan pasien terlentang dg kaki ditinggikan untuk meningkatkan preload jika pasien mengalami hipotensi. Jika terjadi normotensi tempatkan tinggi bagian kepala tempat tidur pada 45 derajat untuk mencegah aspirasi isi lambung.
• Pantau Hb dan Ht
• Pantau elektrolit
• Periksa feses terhadap darah untuk 72 jam setelah masa akut.

2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kapasitas angkut oksigen dan faktor-faktor resiko aspirasi.
Tujuan : Pasien akan mempertahankan oksigenasi dan pertukran gas yang adekuat
Intervensi Keperawatan :
• Pantau SaO2 dengan menggunakan oksimetri atau ABGs
• Pantau bunyi nafas dan gejala-gejala pulmoner
• Gunakan suplemen O2 sesuai instruksi
• Pantau suhu tubuh
• Pantau adanya distensi abdomen
• Baringkan pasien pada bagian kepala tempat tidur yang ditinggikan jika segalanya memungkinkan
• Pertahankan fungsi dan patensi NGT dengan tepat.
• Atasi segera mual
3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan aliran intravena
Tujuan : Pasien tidak akan mengalami infeksi nosokomial
Intervensi Keperawatan :
• Pertahankan kestabilan selang intravena.
• Ukur suhu tubuh setiap jam
• Pantau sistem intravena terhadap patensi, infiltrasi, dan tanda-tanda infeksi
• Ganti letak intravena setiap 48-72 jam dan jika perlu
• Ganti larutan intravena sedikitnya tiap 24 jam
• Letak insersi setiap shift
• Gunakan tehnik aseptik saat mengganti balutan dan selang. Pertahankan balutan bersih dan steril
• Ukur sel darah putih
4. Ansietas berhubungan dengan sakit kritis, ketakutan akan kematian ataupun kerusakan bentuk tubuh, perubahan peran dalam lingkup sosial atau ketidakmampuan yang permanen.
Tujuan : Pasien akan menyatakan bahwa cemasnya berkurang atau hilang.
Intervensi Keperawatan :
a. Kaji ansietas : ringan, sedang, berat
b. Memberikan ketentraman dan kenyamanan hati
• Tinggal bersama klien
• Jangan atau meminta klien untuk membuat keputusan
• Berbicara dengan tenang dan perlahan, menggunakan kalimat yang pendak dan sederhana
• Waspada terhadap perhatian anda sendiri dan hindari ansietas yang timbal balik
• Perlihatkan rasa empati (mis ; datang dengan tenang, menyentuh, membiarkan menangis, berbicara)
c. Singkirkan stimulasi yang berlebih (mis; tempatkan klien di ruangan yang lebih tenang); batasi kontak dengan orang lain
d. Apabila ansietas telah berkurang, bantu klien untuk mengenali ansietas dengan tujuan untuk mulai memahami atau memecahkan masalah
• Berikan dorongan klien untuk mengingat dan menganalisa peristiwa ansietas serupa.
• Gali perilaku alternatif apa yang mungkin telah digunakan jika kopingnya maladaptif.
e. Bantu klien yang sedang marah
• identifikasi adanya marah (mis; perasaan frustasi, ansietas, ketidakberdayaan, adanya peka rangsang, berbicara meledak-ledak)
• Kenali reaksi anda terhadap perilaku klien; waspadai perasaan anda sendiri dalam bekerja dengan individu yang sedang marah.
• Bantu dalam membuat hubungan antara frustasi dengan perasaan selanjutnya.
• Sebutkan batasan-batasan dengan jelas; katakan pada individu apa yang benar-benar diharapkan (mis; ”Saya tidak dapat membiarkan anda berteriak”[melempar benda-benda, dsb]).
• Ketika menyebutkan perilaku yang tidak dapat diterima, berikan suatu alternatif (mis; beri ruangan yang tenang, aktifitas fisik, kesempatan untuk berkomunikasi dari hati ke hati)
• Kembangkan strategi modifikasi perilaku; bicarakan dengan seluruh personil yang terlibat agar konsisten
• Lakukan interaksi dengan klien apabila dia tidak banyak menuntut atau manipulatif
f. Bila berkenan, berikan aktifitas yang dapat mengurangi ketegangan (mis; aktivitas fisik, permainan-permainan)

Tambahan
Varises
Farmakologi :
Octreotide 50 gram bolus IV 50 g/jam infus (berhasil
84%, Lancet 342 : 637, 1993) Vasopresin atau vasopresin + nitrogliserin (kurang manjur dan lebih banyak komplikasi) Penyekat-â (non-selektif) dan nitrat apabila hemodinamik stabil
Non-Farmakologi :
Skleroterapi endoskopi (berhasil 88%) atau band ligation (angka keberhasilan > 90%) Octreotide + terapi endoskopik (angka keberhasilan > 95% ; (N Eng J Med 333 : 555, 1995)
Tamponade balon apabila perdarahannya berat Embolisasi atau TIPS apabila terapi endoskopik gagal
(N Engl J Med 333 : 165, 1994)
PUD
Farmakologi :
Penghambat pompa proton (N Egl J Med 336 : 1054, 1997), Octreotide 50 gram bolus IV 50 gram/jam infus.
Non-Farmakologi :
Terapi endoskopi (injeksi, kontak termal, laser). Angiografi mesenterika dengan infus vasopresin atau embolisasi. Reseksi gastrik apabila endoskopi dan terapi farmakologi gagal
Mallory-Weiss
Biasanya berhenti secara spontan
Gastritis esofagus
Penghambat pompa proton, antagonis H2
Penyakit divertikuler
Biasanya berhenti secara spontan. Terapi endoskopi (injeksi epinefrin), vasopresin arterial atauembolisasi, pembedahan
Angiodisplasia
Vasopresin arterial, terapi endoskopik, pembedahan
DAFTAR PUSTAKA
Diagnosa Kep. NANDA
Hudak dan Galo. (1996). Keperawatan kritis: Pendekatan holistik. (Vol. II, edisi 6). Jakarta: EGC.
Lanros, N.E., dan Barber, J.M. (2000). Emergency nursing. (4th ed.). Stamford: Appleton & Lange.
Suparman. (1987). Ilmu penyakit dalam. (Jilid I, edisi kedua). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.