” PERDARAHAN GASTRO INTESTINAL ”

ANATOMI DAN FISIOLOGI SALURAN CERNA
Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan, kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.

Sistem pencernaan (mulai dari mulut sampai anus) berfungsi sebagai berikut :
a. menerima makanan (Mulut)
b. memecah makanan menjadi zat-zat gizi (Mulut, Tenggorokan, Kerongkongan & Lambung)
c. menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah (Usus)
d. membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna dari tubuh
1. Mulut
Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang terdapat di permukaan lidah. Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis, asam, asin dan pahit. Penciuman dirasakan oleh saraf olfaktorius di hidung dan lebih rumit, terdiri dari berbagai macam bau.
Mulut Adalah rongga pada permulaan saluran pencernaan. Terdiri atas dua bagian yaitu vestibula yaitu ruang diantara gusi serta gigi dengan bibir dan pipi. Dan bagian dalam yaitu rongga mulut yang dibatasi disisi-sisinya oleh tulang maxilaris dan semua gigi dan sibelah belakang bersambung dengan awal faring
Makanan dipotong-potong oleh gigi depan (incisivus) dan di kunyah oleh gigi belakang (molar, geraham), menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah dicerna. Ludah dari kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian dari makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai mencernanya. Ludah juga mengandung antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah protein dan menyerang bakteri secara langsung. Proses menelan dimulai secara sadar dan berlanjut secara otomatis.


2. Faring
Terletak dibelakang hidung, mulut dan laring. Faring berupa saluran berbentuk kerucut dari bahan membran berotot (musckulo membranosa).
3. Usofagus
Adalah sebuah tabung berotot yang panjangnya 20 cm sd 25 cm, diatas dimulai dari faring dan berakhir pada pintu masuk kardiak lambung. Usofagus terletak dibelakang trachea dan didepan tulang punggung. Setelah memasuki torak menembus digfragma, untuk masuk kedalam abdomen dan menyambung dengan lambung.
Makanan berjalan dalam usofagus karena kerja peristaltic, lingkaran serabut otot didepan makanan mengendor dan yang dibelakang makanan berkontraksi. Maka gelombang peristaltic menghantarkan makanan ke lambung.

4. Lambung
Lambung adalah bagian dari saluran pencernaan yang dapat mekar paling banyak.
Lambung Terletak di bawah diafragma, didepan pancreas bagian utama lambung berada pada epigastrium dan sebagian disebelah kiri daerah hipokondriak dan umbilical.
Lambung terdiri dari bagian atas , yaitu fundus dan batang utama dan bagian bawah yang horizontal yaitu antrum pilorik. Lambung berhubungan dengan usupagus melalui orifisium atau kardia dan dengan duodenum melalui orisium pilorik.
Struktur Lambung terdiri atas empat lapisan, yaitu :
a. Lapisan peritoneal luar yang merupakan lapisan serosa.
b. Lapisan otot, yang terdiri dari tiga lapis meliputi serabut longitudinal, serabut sirkuler dan serabut oblik.
c. Lapisan Submukosa yang terdiri dari jaringan areolar berisi pembuluh darah dan saluran napas.
d. Lapisan Mukosa yang terletak disebelah dalam, tebal dan terdiri atas banyak kerutan atau rugae, yang hilang bila organ itu mengembang karena berisi makanan.

Fungsi Lambung adalah sebagai penerima makanan dari esophagus melalui orifisium kardiak dan bekerja sebagai penimbun smentara, sedangkan kontraksi otot berguna untuk mencampur makanan dengan getah lambung. Gelombang peristaltic dimulai tinggi di fundus, berjalan berulang-ulang, setiap menit tiga kali dan merayap perlahan ke pilorus.

Kelenjar dalam lapisan mukosa lambung mengeluarkan secret yaitu cairan pencerna penting berupa getah lambung. Getah ini adalah cairan asam bening tak berwarna. Mengandung 0,4 % asam hidroklorida (HCL), yang mengasamkan makanan dan bekerja sebagai zat antiseptic dan disinfektan.
Lambung juga menghasilkan enzim pencerna yang terdapat dalam getah lambung :
a. Pepsin : bekerja mengubah protein menjadi bahan yang lebih mudah larut.
b. Rennin : mengubah zat susu dan membentuk kasein.
c. Lipase : untuk memcah lemak





5. Usus halus
Usus halus adlah tabung yang kira-kira sekitar 2,5 meter panjangnya pada keadaan hidup. Usus halus memanjang dari lambung sampai katup ileo-kolika, tempat bersambungan dengan dengan usus besar. Usus halus terletak didaerah umbilicus dan dikelilingi oleh usus besar.
Dapat dibagi menjadi beberapa bagian :
a. Doudenum adalah bagian pertama usus halus yang panjangnya 25 cm.
b. Yeyunun menempati 2/5 sebelah atas dari usus halus yang selebihnya.
c. Ilium menempati 3/5 akhir.
Fungsi Usus Halus adalah mencerna dan mengabsopsi khime dari lambung . Isi Duodenum adalah alkali.
Isinya yang cair (atau khime) dijalankan oleh serangkaian gerakan peristaltic yang cepat. Setiap gerakan lamanya 1 detik dan antara gerakan ada istirahat beberapa sekon. Terdapat dua gerakan lain pada usus yaitu:
a. Gerakan Segmental ialah gerakan yang memisahkan beberapa segmen usus satu dari yang lain karena diikat oleh gerakan kontraksi serabut sirkuler. Hal ini memungkinkan isi yang cair ini sementara bersentuahan dengan dinding usus untuk digesti dan absopsi.
b. Gerakan pendulum atau ayunan menyebabkan isi usus bercampur.

6. Usus besar
Usus Besar/ Kolon sebagai kantong yang mekar.
Fungsi dari usus besar sebenarnya tidak ikut dalam pencernaan atau absorpsi makanan. Bila isi usus halus mencapai sekum maka semua zat makanan telah diabsorpsi dan isinya cair. Selama perjalanan didalam kolon isisnya menjadi makin padat karena air diabsorpsi dan ketika mencapai rectum maka feses bersifat padat lunak.
Fungsi kolon dapat diringkas sebagai berikut:
1. Absorpsi air, garam dan glukosa.
2. Sekresi musin oleh kelenjar dilapisan dalam.
3. Penyiapan selulosa yang berupa hidrat karbon didalam tumbuh-tumbuhan, buah-buahan dan sayuran hijau dan penyiapan sisa protein yang belum dicerna.
4. Defekasi / pembuangan air besar

7. Rectum
Merupakan bagian 10 cm terbawah dari usu besar, dimulai pada kolon sigmoid dan berakhir pada saluran anal yang kira-kira 3 cm panjangnya. Saluran ini berakhir kedalam anus yang dijaga oleh otot-otot interna dan ekterna.



8. Anus
Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lannya dari usus. Suatu cincin berotot (sfingter ani) menjaga agar anus tetap tertutup.


B. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Perdarahan saluran cerna atas adalah perdarahan yang berasal dari bagian proksimal ligamentum Treitz dengan manifestasi klinik berupa hematemesis dan melena. Hematemesis adalah muntah yang mengandung darah berwarna merah terang atau kehitaman akibat proses denaturasi, sedangkan melena adalah pendarahan saluran cerna atas yang keluar melalui rektum dan berwarna kehitaman atau seperti ter. Pada perdarahan saluran cerna atas masif, darah yang keluar melalui rektum dapat berwarna merah terang (hematokesia) akibat waktu singgah yang cepat di dalam saluran cerna.
Hematemisis adalah muntah darah. Sedangkan melena adalah pengeluaran feses yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran cerna bagian atas (Tondobala, 1987 dalam Suparman, 1993)
Warna darah, tergantung:
a. Lamanya hubungan antara atau kontak antara darah dengan asam lambung
b. Besar kecilnya perdarahan,
Sehingga dapat berwarna seperti kopi, kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.
Hematemisis terjadi bila perdarahan dibagian proksimal jejunum (Tondobala, 1987) atau di atas ligamen Treitz /pada jungsi denojejunal (Hudak & Gallo, 1996)
Sedangkan malena terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemisis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 mL, baru dijumpai keadaan melena.
Hematemesis bewarna merah terang menunjukkan perdarahan masif
Hematemesis berwarna kehitaman (coffee ground) menunjukkan perdarahan yang berlangsung lambat.
Melena menunjukkan telah terjadi perdarahan lebih dari 2% volume darah.
Hematokesia dapat sebagai petunjuk telah terjadi perdarahan saluran cerna atas masif.
Hematemesis paling sering terjadi pada perdarahan akut
Melena berulang dengan atau tanpa anemia dapat terjadi pada perdarahan kronis.

2. Penyebab
Penyebab Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
a. Kelainan esophagus: varises, esophagitis, keganasan
b. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung & duodenum, keganasan, dll
c. Penyakit darah: leukemia, DIC, purpura trombositopenia, dll.
d. Penyakit sistemik lainnya: uremia, dll
e. Pemakaian obat yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dll

Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas terbanyak di Indonesia adalah karena pecahnya varises esophagus, dengan rata-rata 45-50% seluruh perdarahan saluran cerna bagian atas (Hilmy, 1971: 58%; Soemomarto, 1981: 60%; Abdurrahman: 50%; Hernomo, 1981: 44,8%; dan Ali: 57,43% seperti dikutip Tondobala, 1987 dalam Suparman, 1993.

3. Tanda dan gejala
a. Tanda-tanda perdarahan gastrointestinal antara lain, hipertensi portal, obstruksi intestinal, koagulopati, epistaksis, fisura ani dan hemoroid. Peningkatan nadi 20/menit atau penurunan tekanan darah sistolik 10 mmHg saat dari duduk akan berdiri, adalah tanda terjadi perdarahan yang cukup signifikan.
b. Gejala perdarahan gastrointestinal ditandai dengan darah merah segar dari mulut, Muntahan darah merah segar atau seperti kopi, Melena, Darah segar bercampur tinja, Darah diluar tinja.

4. Patofisiologi
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esopagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena tsb menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan , penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerobi, dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.

5. Penatalaksanaan
1) Penatalaksanaan kolaboratif
Intervensi awal mencakup 4 langkah:
1) kaji keparahan perdarahan
2) gantikan cairan dan produk darah untuk mnengatasi shock
3) tegakan diagnosa penyebab perdarahan dan
4) rencanakan danlaksanakan perawatan definitif.

2) Resusitasi Cairan dan Produk Darah:
1) Pasang akses intravena dengan kanul berdiameter besar
2) Lakukan penggantian cairan intravena: RL atau Normal saline
3) Kaji terus tanda-tanda vital saat cairan diganti
4) Jika kehilangan cairan > 1500 ml membutuhkan penggantian darah selain cairan. Untuk itu periksa gol darah dan cross-match
5) Kadang digunakan obat vasoaktif sampai cairan seimbang untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi orghan vital, seperti: dopamin, epineprin dan norefineprin untuk menstabilkan pasien sampai dilakukan perawatan definitif.

3) Mendiagnosa Penyebab Perdarahan
1) Dilakukan dengan endoskopi pleksibel
2) Pemasangan selang nasogastrik utuk mengkaji tingkat perdarahan (tetapi kontroversial)
3) Pemeriksaan barium (double contrast untuk lambung dan duodenum.
4) Pemeriksaan tsb dilakukan pada berbagai posisi terutama pada 1/3 distal esopagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada tidaknya varises, sedini mungkin setelah hematemisis berhenti.
5) Angiografi (jika tidak terkaji dengan endoskofi)

4) Perawatan Definitif
1) Terapi Endoskofi
a) Skleroterapi, menggunakan pensklerosis: natrium morrhuate atau natrium tetradesil sulfat. Agen ini melukai endotel menyebabkan nekrosis dan akhirnya mengakibatkan sklerosis pembuluh yang berdarah.
b) Endoskopi tamponade termal mencakup probe pemanas, fotokoagulasi laser dan elektrokoagulasi.

2) Bilas Lambung
a) Dilakukan selama periode perdarahan akut (kontroversial, karena mengganggu mekanisme pembekuan normal. Sebagian lain meyakini lambung dapat membantu membersihkan darah dalam lambung, membantu mendiagnosis penyebab perdarahan selama endoskofi)
b) Jika dinstruksikan bilas lambung maka 1000-2000 ml air atau normal salin steril dalam suhu kamar dimasukan dengan menggunakan NGT. Kemudian dikeluarkan kembali dengan spuit atau dipasang suction sampai sekresi lambung jernih.
c) Bilas lambung pakai es tidak dianjurkan mengakibatkan perdarahan
d) Irigasi lambung dengan cairan normal saline levarterenol agar menimbulkan vasokontriksi. Setelah diabsorbsi lambung obat dikirim melalui sistem vena porta ke hepar dimana metabolisme terjadi, sehingga reaksi sistemik dapat dicegah. Pengenceran biasanya menggunakan 2 ampul dalam 1000 ml larutan.
e) Pasien berresiko mengalami apsirasi lambung karena pemasangan NGT dan peningkatan tekanan intragastrik karena darah atau cairan yang digunakan untuk membilas. Pemantauan distensi lambung dan membaringkan pasien dengan kepala ditinggikan penting untuk mencegah refluk isi lambung. Bila posisi tsb kontraindikasi, maka diganti posisi dekubitus lateral kanan—memudahkan mengalirnya isi lambung melewati pilorus.

3) Pemberian Pitresin
a) Dilakukan bila dengan bilas lambung atau skleroterapi tidak menolong, maka diberikan vasopresin (Pitresin) intravena.
b) Obat ini menurunkan tekanan vena porta dan oleh karenanya menurunkan aliran darah pada tempat perdarahan
c) Dosis 0,2-0,6 unit permenit. Karena vasokontsriktor maka harus diinfuskan melalui aliran pusat.
d) Hati-hati karena dapat terjadi hipersensitif
e) Mempengaruhi output urine karena sifat antidiuretiknya.
f) Ranitidin 2-3 mg/kg/hari, diberikan 2 kali sehari
g) Pada esofagitis, berat dan ulkus peptikum: Omeprazole 0,6-3 mg/kg/hari, diberikan 1 kali sehari.


4) Mengurangi Asam Lambung
a) Turunkan keasaman sekresi lambung, dengan obat histamin (H2) antagonistik, contoh: simetidin (tagamet), ranitidin hidrokloride (zantac) dan famotidin (pepcid)
b) Dosis tunggal dapat menurunkan sekresi asam selama hampir 5 jam.
c) Ranitidin iv: 50 mg dicairkan 50 ml D5W setiap 6 jam. Simetidin iv: 300 mg dicairkan dalam dosis intermiten 300 mg dicairkan dalam 50 mg D5W setiap 6 jam atau sebagai infus intravena kontinu 50 mg/jam. Hasil terbaik dicapai jika pH lambung 4 dapat dipertahankan.
d) Antasid juga biasanya diberikan

5) Memperbaiki Status Hipokoagulasi
a) Pemberian vitamin K dalam bentuk fitonadion (aquaMephyton) 10 mg im atau iv dengan lambat untuk mengembalikan masa protrombin menjadi normal.
b) Dapat pula diberikan plasma segar beku.

6) Balon Tamponade
Terdapat bermacam balon tamponade antara lain Tube Sangstaken-Blakemore, Minnesota, atau Linton-Nachlas. Alat ini untuk mengontrol perdaraghan GI bagian atas karena varises esophagus.
Tube Sangstaken-Blakemore mengandung 3 lumen:
a) Balon gastrik yang dapat diinflasikan dengan 100-200 mL udara,
b) Balon esopagus yang dapat diinflasikan dengan 40 mm Hg (menggunakan spigmomanometer)
c) Lumen yang ke-3 untuk mengaspirasi isi lambung

Tube Minnesota, mempunyai lumen tambahan dan mempunyai lubang untuk menghisap sekresi paring. Sedangkan tube Linton-Nachlas terdiri hanya satu balon gaster yang dapat diinflasikan dengan 500-600 mL udara. Terdapat beberapa lubang/bagian yang terbuka baik pada bagian esophagus maupun lambung untuk mengaspirasi sekresi dan darah.
Tube/slenag Sangstaken-Blakemore setelah dipasang didalam lambung dikembangkan dengan udara tidak lebih dari 50 ml
Kemudian selang ditarik perlahan sampai balon lambung pas terkait pada kardia lambung.
Setelah dipastikan letaknya tepat (menggunakan pemeriksaan radiografi), balon lambung dpat dikembangkan dengan 100-200 mL udara.
Kemudian selang dibagian luar ditraksi dan difiksasi.
Jika perdarahan berlanjut balon esopagus dapat dikembangkan dengan tekanan 250 40 mm Hg (menggunakan spigmomanometer) dan dipertahankan dalam 24-48 jam. Jika lebih lama depat menyebabkan edema, esopagitis, ulserasi atau perforasi esopagus.
Hal yang penting dilakukan saat menggunakan balon ini adalah observasi konstan dan perawatan cermat, dengan mengidentifikasi ketiga ostium selang, diberi label dengan tepat dan diperiksa kepatenannya sebelum dipasang.

7) Asuhan Keperawatan
a) Pasien dipertahankan istirahat sempurna, karena gerakan seperti batuk, mengejan meningkatkan tekanan intra abdomen (tib) shg dapat terjadi perdarahan lenjut.
b) Bagian kepala tempat tidur tetap ditinggikan untuk mengurangi aliran darah ke sistem porta dan mencegah refluk ke dalam esopagus.
c) Karena pasien tdk dapat menelan saliva harus sering di suction dari esopagus bagian atas
d) Nasoparing harus sering sisuction karena peningkatan sekresi akiat iritasi oleh selang
e) NGT harus diirigasi setiap 2 jam untuk memastikan kepatenannya dan menjaga agar lambung tetap kosong.
f) Lubang hidung harus sering diperiksa, dibersihkan dan diberi pelumas untuk mencegah area penekanan yang disebabkan selang.
g) Jangan membiarkan darah berada dalam lambung karena akan masuk ke intestin dan bereaksi dengan bakteri menghasilkan amonia, yang akan diserap ke dalam aliran darah. Sementara kemapuan hepar untuk merubah amonia menjadi urea rusak, dan dapat terjadi intoksikasi amonia.

8) Terapi Pembedahan
a) Reseksi lambung (antrektomi)
b) Gastrektomi
c) Gastroentrostomi
d) Vagotomi
Billroth I : prosedur yang mencakup vagotomi dan antrektomi dengan
anastomosis lambung pada duodenum.
Billroth II : meliputi vagotomi, reseksi antrum dan anastomosis lambung pada jejunum
e) Operasi dekompresi hipertensi porta
































C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Anamnesis
Anamnesis: perlu ditanyakan tentang :
1) Riwayat penyakit dahulku: hepatitis, penyakit hati menahun, alkohlisme, penyakit lambung, pemakaian obat-obat ulserogenikdan penyakit darah seperti leuikemia, dll.
2) Pada perdarahan karena pecahnya varises esophgaus, tidak ditemukan keluhan nyeri atau pedih di daerah epigastrium
3) Tanda-gejala hemel timbul mendadak
4) Tanyakan prakiraan jumlah darah: misalnya satu gelas, dua gelas atau lainnya.

b. Pemeriksaan Fisik :
1) Keadaan umum
2) Kesadaran
3) Nadi, tekanan darah
4) Tanda-tanda anemia
5) Gejala hipovolemia
6) Tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hati: spider nevi, ginekomasti, eritema palmaris, capit medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai.

c. Laboratorium :
1) Hitung darah lengkap: penurunan Hb, Ht, peningkatan leukosit
2) Elektrolit: penurunan kalium serum; peningkatan natrium, glukosa serum dan laktat.
3) Profil hematologi: perpanjangan masa protrombin, tromboplastin
4) Gas darah arteri: alkalosis respiratori, hipoksemia.

d. Pemeriksaan Radiologis
1) Dilakukan dengan pemeriksaan esopagogram untuk daerah esopagus dan double contrast untuk lambung dan duodenum.
2) Pemeriksaan tsb dilakukan pada berbagai posisi terutama pada 1/3 distal esopagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada tidaknya varises, sedini mungkin setelah hematemisis berhenti.

e. Pemeriksaan Endoskopi
1) Untuk menentukan asal dan sumber perdarahan
2) Keuntungan lain: dapat diambil foto, aspirasi cairan dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik
3) Dilakukan sedini mungkin setelah hematemisis berhenti

2. Diagnosa Keperawatan
a) Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut, penggantian cepat volume dengan cairan kristaloid.
b) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kapasitas angkut oksigen dan faktor-faktor resiko aspirasi.
c) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan aliran intravena
d) Ansietas berhubungan dengan sakit kritis, ketakutan akan kematian ataupun
kerusakan bentuk tubuh, perubahan peran dalam lingkup sosial atau ketidakmampuan yang permanen.

3. Intervensi
a) Diagnosa keperawatan : Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut, penggantian cepat volume dengan cairan kristaloid.
1) Tujuan :
Pasien akan tetap stabil secara hemodinamik
2) Intervensi Keperawatan :
 Pantau vs setiap jam
 Pantau nilai-nilai hemodinamik
 Ukur output urine tiap jam
 Ukur I dan O dan kaji keseimbangan
 Berikan cairan pengganti dan produk darah sesuai instruksi. Pantau adanya reaksi yang merugikan terhadap komponen terapi.
 Tirang baring total, baringkan pasien terlentang dg kaki ditinggikan untuk meningkatkan preload jika pasien mengalami hipotensi. Jika terjadi normotensi tempatkan tinggi bagian kepala tempat tidur pada 45 derajat untuk mencegah aspirasi isi lambung.
 Pantau Hb dan Ht
 Pantau elektrolit
 Periksa feses terhadap darah untuk 72 jam setelah masa akut.


b) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kapasitas angkut oksigen dan faktor-faktor resiko aspirasi.
1) Tujuan :
Pasien akan mempertahankan oksigenasi dan pertukran gas yang adekuat


2) Intervensi Keperawatan :
 Pantau SaO2 dengan menggunakan oksimetri atau ABGs
 Pantau bunyi nafas dan gejala-gejala pulmoner
 Gunakan suplemen O2 sesuai instruksi
 Pantau suhu tubuh
 Pantau adanya distensi abdomen
 Baringkan pasien pada bagian kepala tempat tidur yang ditinggikan jika segalanya memungkinkan
 Pertahankan fungsi dan patensi NGT dengan tepat
 Atasi segera mual
 Pertahankan kestabilan selang intravena.
 Ganti larutan intravena sedikitnya tiap 24 jam


c) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan aliran intravena
1. Tujuan :
Pasien tidak akan mengalami infeksi nosokomial

2. Intervensi Keperawatan :
 Ukur suhu tubuh setiap jam
 Pantau sistem intravena terhadap patensi, infiltrasi, dan tanda-tanda infeksi
 Ganti letak intravena setiap 48-72 jam
 Letak insersi setiap shift
 Gunakan tehnik aseptik saat mengganti balutan dan selang.
 Pertahankan balutan bersih dan steril
 Ukur sel darah putih



DAFTAR PUSTAKA

Hudak dan Galo. (1996). Keperawatan kritis: Pendekatan holistik.(Vol. II, edisi 6). Jakarta: EGC.
Lanros, N.E., dan Barber, J.M. (2000). Emergency nursing. (4th ed.). Stamford: Appleton & Lange.
Suparman. (1987). Ilmu penyakit dalam. (Jilid I, edisi kedua). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Pearce, C Evelyn , 2002, “ Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis”, Jakarta : PT Gramedia.




























ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN HEMORROID

A. Pengertian
Hemoroid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam kanal anal. Hemoroid dibagi menjadi 2, yaitu hemoroid interna dan eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media dan hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis inferior. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid eksterna timbul di sebelah luar otot sfingter ani, dan hemoroid interna timbul di sebelah dalam sfingter.
Hemorroid adalah pelebaran pembuluh darah/flexus vena. Hemorroid sangat umum terjadi. Pada usia 50-an, 50% individu mengalami berbagai tipe hemorroid berdasarkan luasnya vena yang terkena. Kehamilan diketahui mengawali atau memperberat adanya hemorroid.
B. Etiologi
1. Kelainan organis
a) Serosis hepatic
b) Trombosis vena porta
c) Tumor intra-abdominal, terutama pelvis
2. Idiopatik, predisposisi:
a) Herediter: kelemahan pembuluh darah
b) Anatomi: tak ada katup pada vena porta sehingga darah mudah kembali, tekanan di plexus hemorrhoid akan meningkat.
c) Gravitasi: banyak berdiri
d) Tekanan intra abdominal yang meningkat: batuk kronis, mengejan.
e) Tonus spinter ani lemah
f) Obstipasi atau konstipasi kronis
g) Obisitas
h) Diit rendah serat
i) Pada wanita hamil faktor yang mempengaruhi timbulnya hemorrhoid adalah :
1) Tumor intra abdomen menyebabkan gangguan aliran vena daerah pelvis
2) Kelemahan pembuluh darah waktu hamil kerena pengaruh hormon
3) Mengedan selama partus.
C. Klasifikasi
1 Hemorroid interna:
a) Berasal dari plexus vena hemnhoidalis superior dan medius
b) Terletak diatas linea dentate atau 2/3 atas dari saluran anus.
c) Permukaannya mukosa (epitel thorax)
d) Tiga posisi utama: jam 3, jam 7, jam 11
2 Hemorroid externa:
a) Berasal dari plexus hemorroidalis inferior
b) Terletak 1/3 bawah saluran anus
c) Permukaannya kulit (epitel gepeng/squamous)
D. Patofisiologi
Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis. Beberapa faktor etiologi telah diajukan, termasuk konstipasi atau diare, sering mengejan, kongesti pelvis pada kehamilan, pembesaran prostat, fibroma uteri, dan tumor rectum. Penyakit hati kronik yang disertai hipertensi portal sering mengakibatkan hemoroid karena vena hemoroidalis superior mengalirkan darah ke dalam sistem portal. Selain itu sistem portal tidak mempunyai katup sehingga mudah terjadi aliran balik .
Hemorrhoid interna:Sumbatan aliran darah system porta menyebabkan timbulnya hipertensi portal dan terbentuk kolateral pada vena hemorroidalis superior dan medius.Hemorrid eksterna:Robeknya vena hemorroidalis inferior membentukhematoma di kulit yang berwarna kebiruan, kenyal-keras,dan nyeri.
E. Manifestasi klinis
Hemorrhoid menyebabkan rasa gatal dan nyeri, dan sering menyebabkan perdarahan berwarna merah terang pada saat defekasi. Hemorroid eksterna dihubungkan dengan nyeri hebat akibat inflamasi dan edema yang disebabkan oleh trombosis. Trombosis adalah pembekuan darah dalam hemorroid. Ini dapat menimbulkan iskemia pada area tersebut dan nekrosis. Hemorroid internal tidak selalu menimbulkan nyeri sampai hemorroid ini membesar dan menimbulkan perdarahan atau prolaps.

Tanda dan gejala:
1. BAB berdarah, biasanya berupa darah segar yang menetes pada akhir defekasi
2. Prolaps:
a) Grade I : prolaps (-), perdarahan (+)
b) Grade II : prolaps (+), masuk spontan
c) Grade III : prolaps (+), masuk dengan manipul
d) Grade IV : prolaps (+), inkarserata
3. BAB berlendir, timbul karena iritasi mukosa rectum.
4. Pruritus ani sampai dermatitis, proctitis
5. Nyeri Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung – ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.
Hemoroid interna diklasifikasikan sebagai derajat I, II dan III. Hemoroid interna derajat I (dini) tidak menonjol melalui anus. Lesi biasanya terletak pada posterior kanan dan kiri dan anterior kanan mengikuti penyebaran cabang – cabang vena hemoroidalis superior dan tampak sebagai pembengkakan globular kemerahan. Hemoroid derajat II dapat mengalami prolapsus melalui anus setelah defekasi. Hemoroid derajat III mengalami prolapsus secara permanen. Gejala – gejala hemoroid interna yang paling sering adalah perdarahan tanpa nyeri, karena tidak ada serabut – serabut nyeri pada daerah ini. Kebanyakan kasus adalah hemoroid campuran interna dan eksterna.

F. Penatalaksanaan
Hemorroid interna diterapi sesuai dengan gradenya. Tetapi hemorroid eksterna selalu dengan operasi. Konservatif indikasi untuk grade 1-2, < 6 jam, belum terbentuk trombus. Operatif indikasi untuk grade 3-4, perdarahan dan nyeri.
1. Gejala hemorroid dan ketidaknyamanan dapat dihilangkan dengan:
a. Higiene personal yang baik dan menghindari mengejan berlebihan selama defekasi.
b. Diet tinggi serat yang mengandung buah dan sekam, bila gagal dibantu dengan menggunakan laksatif yang berfungsi mengabsorbsi air saat melewati usus.
c. Tindakan untuk mengurangi pembesaran dengan cara: rendam duduk dengan salep, supositoria yang mengandung anestesi, astringen (witch hazel) dan tirah baring.
2. Beberapa tindakan nonoperatif untuk hemorroid:
a. Foto koagulasi infra merah, diatermi bipolar, terapi laser adalah tehnik terbaru untuk melekatkan mukosa ke otot yang mendasarinya
b. Injeksi larutan sklerosan efektif untuk hemorrhoid yang berukuran kecil.
3. Tindakan bedah konservatif hemorrhoid internal
Adalah prosedur ligasi pita karet. Hemorrhoid dilihat melalui anosop, dan bagian proksimal diatas garis mukokutan dipegang dengan alat. Pita karet kecil kemudian diselipkan diatas hemorrhoid. Bagian distal jaringan pada pita karet menjadi nekrotik setelah beberapa hari danm dilepas. Terjadi fibrosis yang mengakibatkan mukosa anal bawah turun dan melekat pada otot dasar. Meskipun tindakan ini memuaskan beberapa pasien, namun pasien lain merasakan tindakan ini menyebabkan nyeri dan mengakibatkan hemorroid sekunder dan infeksi perianal.
4. Hemoroidektomi kriosirurgi
Adalah metode untuk menghambat hemorroid dengan cara membekukan jaringan hemorroid selama waktu tertentu sampai timbul nekrosis. Meskipun hal ini kurang menimbulkan nyeri, prosedur ini tidak digunakan dengan luas karena menyebabkan keluarnya rabas yang berbau angat menyengat dan luka yang ditimbulkan lama sembuh.
5. Laser Nd: YAG
Digunakan dalam mengeksisi hemorroid eksternal. Tindakan ini cepat dan kurang menimbulkan nyeri. Hemoragi dan abses jarang menjadi komplikasi pada periode paska operatif.
6. Metode pengobatan hemorroid
Tidak efektif untuk vena trombosis luas, yang harus diatasi dengan bedah lebih luas.
7. Hemorroidektomi atau eksisi bedah
Dapat dilakukan untuk mengangkat semua jaringan sisa yang terlibat dalam proses ini. Selma pembedahan, sfingter rektal biasanya didilatasi secara digital dan hemorroid diangkat dengan klem dan kauter atau dengan ligasi dan kemudian dieksisi. Setelah prosedur operasi selesai, selang kecil dimaukkan melalui sfingter untuk memungkinkan keluarnya flatus dan darah; penempatan Gelfoan atau kasa Oxigel dapat diberikan diatas luka kanal
G. Pemeriksaan penunjang:
1. Anoskopi
2. Pemeriksaan feses: untuk mengetahui occult-bleding Pemeriksaan penunjang
Diagnosis hemoroid dibuat dengan inspeksi dan proktoskopi. Bila hemoroid dan perdarahan terjadi pada penderita usia pertengahan dan usia lanjut , perlu bagi dokter untuk menyingkirkan adanya kanker

H. Komplikasi
1. Anemia, jarang terjadi
2. trombosis akut pada prolaps hemorroid Komplikasi hemoroid yang paling sering adalah perdarahan, trombosis, dan strangulasi. Hemoroid yang mengalami strangulasi adalah hemoroid yang mengalami prolapsus di mana suplai darah dihalangi oleh sfingter ani.
I. Prognosa
Hemorroidektomi tampaknya lebih efektif dan permanen, tetapi mempunyai kerugian kompliksi post operasi.
J. Proses keperawatan
1. Pengkajian
a) Riwayat kesehatan diambil untuk menentukan adanya gatal, rasa terbakar, dan nyeri beserta karakteristiknya.
b) Apakah ini terjadi selama defekasi?
c) Berapa lama ini berakhir?
d) Adakah nyeri abdomen yang dihubungkan dengan hal itu?
e) Apakah terjadi perdarahan pada rectum?
f) Seberapa banyak?
g) Seberapa sering?
h) Apakah warnanya?
i) Adakah rabas lain seperti pus, mukus?
j) Bagaimana pola eliminasi dan penggunaan laksatif?
k) Bagaimana riwayat diet, termasuk masukan serat?
l) Jumlah latihan, tingkat aktifitas dan pekerjaan (khusunys bila mengharuskan duduk dan berdiri lama)?
m) Pengkajian obyektif mencakup: melihat feses akan adanya darah atau mucus, area perianal akan adanya hemorroid, fisura iritasi atau pus.
n) Pemeriksaan fisik:
 Inspeksi:
 Hemorroid externa: terlihat benjolan diantara kulit perineum.
 Hemorroid interna: terlihat benjolan mukosa keluar dari anus
 Palpasi :
 Pada RT tidak teraba apa-apa kecuali jika ada trombus atau penebalan mukosa
3. Diagnosa keperawatan
a. Konstipasi
b. Ansietas
c. Nyeri
d. Perubahan eliminasi dengan iritasi, tekanan dan sensitivitas pada area rectal/anal sekunder akibat penyakit anorektal dan spasme sfinter pada pasca operatif
e. Perubahan eliminasi urinarius bd rasa takut nyeri pasca operasi
f. Resiko ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik







DAFTAR PUSTAKA
Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan), Bandung.
Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.
Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta
Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta
Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK – UGM, 2004, Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP dr.Sardjito, yogyakarta.
McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-Year book.Inc,Newyork
NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA
University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications, Philadelphia, USA
Maurytania, A.R, 2003, Buku Saku Ilmu Bedah, Widya Medika, Yogyakarta.