PERITONITIS

PENGERTIAN
Peradangan peritoneum, suatu lapisan endotelial tipis yang kaya akan vaskularisasi dan aliran limpa.
Peritonitis adalah inflamasi peritoneum, lapisan membrane serosa rongga abdomen dan meliputi visera merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Kumpulan tanda dan gejalanya seperti nyeri tekan dan nyeri lepas pada palpasi defans muscular dan tanda-tanda umum inflamasi.
Peritonitis adalah inflamasi membrane peritoneal. Peritoneum adalah kantung dua lapis semipermeabel yang berisi kira-kira 1500 ml cairan yang menutupi organ yang berada dalam rongga abdomen karena bagian ini dipersarafi dengan baik oleh saraf somatic, stimulasi peritoneum parietal yang membatasi rongga abdomen dan pelvis menyebabkan nyeri tajam dan terlokalisasi.

ETIOLOGI
1. Infeksi bakteri
• Mikroorganisme berasal dari penyakit saluran gastrointestinal
• Appendisitis yang meradang dan perforasi
• Tukak peptik (lambung / dudenum)
• Tukak thypoid
• Tukan disentri amuba / colitis
• Tukak pada tumor
• Salpingitis
• Divertikulitis
Kuman yang paling sering ialah bakteri Coli, streptokokus  dan  hemolitik, stapilokokus aurens, enterokokus dan yang paling berbahaya adalah clostridium wechii.
2. Secara langsung dari luar.
• Operasi yang tidak steril
• Terkontaminasi talcum venetum, lycopodium, sulfonamida, terjadi peritonitisyang disertai pembentukan jaringan granulomatosa sebagai respon terhadap benda asing, disebut juga peritonitis granulomatosa serta merupakan peritonitis lokal.
• Trauma pada kecelakaan seperti rupturs limpa, ruptur hati
• Melalui tuba fallopius seperti cacing enterobius vermikularis. Terbentuk pula peritonitis granulomatosa.
3. Secara hematogen sebagai komplikasi beberapa penyakit akut seperti radang saluran pernapasan bagian atas, otitis media, mastoiditis, glomerulonepritis. Penyebab utama adalah streptokokus atau pnemokokus.
4. Infeksi pada abdomen dikelompokkan menjadi peritonitis infeksi (umum) dan abses abdomen (lokal infeksi peritonitis relative sulit ditegakkan dan sangat bergantung dari penyakit yang mendasarinya. Penyebab peritonitis ialah spontaneous bacterial peritonitis (SBP) akibat penyakit hati yang kronik. SBP terjadi bukan karena infeksi intraabdomen, tetapi biasanya terjadi pada pasien yang asitesterjadi kontaminasi hinga ke rongga peritoneal sehingga menjadi translokasi bakteri menuju dinding perut atau pembuliuh limfe mesenterium, kadang terjadi penyebaran hematogen jika terjadi bakterimia dan penyebab penyakit hati yang kronik. Semakin rendah kadar protein cairan asites semakin tinggi risiko terjadinya peritonitis dan abses, ini terjadi karena ikatan opsonisasi yang rendah antar molekul. Komponen asites pathogen yang sering menyebabkan infeksi adalah bakteri gram negative E. coli 40%, klebsiella pneumoniae 7%, spesies pseudomonas, proteus dan gram lainnya 20% dan bakteri gram positif yaitu strptokokus pneumoniae 15%, jenis streptokokus lain 15%dan golongan staphylokokus 3%. Selain itu juga terdapat anaerob dan infeksi campur bakteri.





GEJALA DAN TANDA
• Syok (neurogenik, hipovolemik atau septik) terjadi pada beberpa penderita peritonitis umum.
• Demam
• Distensi abdomen
• Nyeri tekan abdomen dan rigiditas yang lokal, difus, atrofi umum, tergantung pada perluasan iritasi peritonitis.
• Bising usus tak terdengar pada peritonitis umum dapat terjadi pada daerah yang jauh dari lokasi peritonitisnya.
• Nausea
• Vomiting
• Penurunan peristaltik.

DIAGNOSIS
Diagnosis peritonitis ditegakkan secara klinis dengan adanya nyeri abdomen (akut abdomen) dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya. (peritoneum visceral) yang makin lama makin jelas lokasinya (peritoneum parietal). Tanda-tanda peritonitis hamper sama dengan infeksi berat yaitu demam tinggi atau pasien yang sepsis bisa menjadi hipertermi, takikardi, dehidrasi hingga menjadi hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maksimum ditempat tertentu sebagai sumber infeksi. Dinding perut akan terasa tegang karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasinya yang meyakinkan atau tegang karena iritasi peritoneum. Pada wanita dilakukan pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan nyeri akibat pelvic inflammatory disease. Pemeriksaan-pemeriksaan klinis ini bisa jadi positif palsu pada penderita dalam keadaan imunosuprasi (misalnya DM, penggunaan steroid, pascatransplantasi, atau HIV)penderita dengan penurunan kesadaran (misalnya trauma cranial, ensefalopati toksik, syok sepsis atau penggunaan analgesic), penderita dengan paraplegia dan penderita geriatric.

PATOFISIOLOGI
Peritonitis disebabkan oleh kebocoran isi rongga abdomen ke dalam rongga abdomen, biasanya diakibatkan dan peradangan iskemia, trauma atau perforasi tumor, peritoneal diawali terkontaminasi material.
Awalnya material masuk ke dalam rongga abdomen adalah steril (kecuali pada kasus peritoneal dialisis) tetapi dalam beberapa jam terjadi kontaminasi bakteri. Akibatnya timbul edem jaringan dan pertambahan eksudat. Caiaran dalam rongga abdomen menjadi keruh dengan bertambahnya sejumlah protein, sel-sel darah putih, sel-sel yang rusak dan darah.
Respon yang segera dari saluran intestinal adalah hipermotil tetapi segera dikuti oleh ileus paralitik dengan penimbunan udara dan cairan di dalam usus besar.

TEST DIAGNOSTIK
1. Test laboratorium
• Leukositosis
• Hematokrit meningkat
• Asidosis metabolik
2. X. Ray
• Foto polos abdomen 3 posisi (anterior, posterior, lateral), didapatkan :
• Illeus merupakan penemuan yang tak khas pada peritonitis.
• Usus halus dan usus besar dilatasi.
• Udara bebas dalam rongga abdomen terlihat pada kasus perforasi.
3. Drainase panduan CT scan dan USG pembedahan

PROGNOSIS
• Mortalitas tetap tinggi antara 10 % - 40 %.
• Prognosa lebih buruk pada usia lanjut dan bila peritonitis sudah berlangsung lebih dari 48 jam.
• Lebih cepat diambil tindakan lebih baik prognosanya.


KOMPLIKASI
Eviserasi luka, pembentukan abses.



PENATALAKSANAAN
Penggantian cairan, koloid, dan elektrolit adalah focus utama. Analgesic diberikan untuk mengatasi nyeri antiemetik dapat diberikan sebagai terapi mual dan muntah. Terapi oksigen dengan kanula nasal atau masker dapat meningkatkan oksigenasi secara adekuat, tetapi kadang-kadang inkubasi jalan nafas dan bentuk ventilasi diperlukan. Medikamentosa nonoperatif dengan terapi antibiotic, terapi hemodinamik untuk paru dan ginjal, terapi nutrisi dan metabolic dan terapi modulasi respon peradangan. Penatalaksanan pasien trauma tembus dengan hemodinamik stabil di dada bagian bawah atau abdomen berbeda-beda namun semua ahli bedah sepakat pasien dengan tanda peritonitis ata hipovolemia harus menjalani eksplorasi bedah tetapi hal ini tidak pasti bagi pasien tanpa tanda-tanda sepsis dengan hemodinamik stabil. Sedangkan pada pasien dengan luka tembak dianjurkan agar dilakukan laparatomi. Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasien yang emncakup tiga fase yaitu. (1) Fase praoperatif, dari peran keperawatan perioperatif dimulai ketika keputusan untuk intervensi bedah dibuat dan berakhir ketika pasien digiring ke meja operasi. Lingkup aktivitas keperawatan selama waktu tersebut dapat mencakup peneratapan penkajian dasar pasien ditatanan klinik atau di rumah, menjalani wawancara preoperative dan menyiapkan pasien untuk anestesi yang diberikan pada pembedahan. Bagaimanapun aktivitas keperawatan mungkin dibatasi hingga melakukan pengkajian pasien preoperative di tempat ruang operasi. (2) Fase intraoperatif dari keperawatan perioperatif dimulai ketika pasien masuk atau dipindah kebagian atau keruang pemulihan, pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan dapat meliputi : memasang infuse, memberikan medikasi IV, melakukan pemantauan fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan adan menjaga keselamatan pasien. Pada beberapa contoh: aktivitas keperawatan terbatas hanya pada menggenggam tangan pasien selama induksi anesthesia umum, bertindak dalam peranannya sebgai perawat scub atau membantu dalam mengatur posisi pasien di atas meja operasi. (3) Fase pascaoperatif dimulai dengan masuknya pasien ke ruang pemulihan dan berakhir dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik taua di rumah. Lingkup keperawatan mencakup rantang aktivitas yang luas selama periode ini. Pada fase pascaoperatif langsung focus terhadap mengkaji efek dari agen anesthesia dan memantau fungsi vital serta mencegah komplikasi. Aktivitas keperawatan kemudian berfokus terhadap penyembuhan pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan tindak lanjut dan rujukan yang penting untuk penyembuhan yang berhasil dan rehabilitasi diikuti dengan pemulangan. Setiap fase ditelaah lebih detail lagi dalam unit ini. Kapan berkaitan dengan kemungkinan, proses keperawatan pengkajian, diagnosis keperawatan, intervensi dan evaluasi diuraikan.

TATA LAKSANA KEPERAWATAN

Nyeri, distensi abdomen dan mual yang berhubungan dengan proses inflamasi, demam dan kerusakan jaringan.
Hasil yang diharapkan : dalam 1 jam intervensi persepsi subjektif pasien tentang nyeri menurun, dibuktikan dengan skala nyeri. Indicator-indikator objektif seperti meringis dan melindungi abdomen.
Intervensi :
1. Kaji dan dokumentasikan karakter dan beratnya ketidaknyamanan setiap 1 sampai 2 jam. Gunakan skala nyeri dengan pasien dengan rentang tidak ada nyeri sampai nyeri paling buruk.
2. Pertahankan pasien tirah baring, untuk meminimalkan nyeri yang dapat diperberat dengan aktivitas; berikan istirahat; lingkungan tenang.
3. Pertahankan pasien pada posisi nyaman, biasanya pada posisi semi fowler.

Ketidakefektifan pola pernafasan yang berhubungan dengan penurunan kedalaman pernafasan sekunder akibat tindakan melindungi pada nyeri atau distensi abdomen.
Hasil yang diharapkan : pasien mempunyai pola pernafasan efektif dibuktikan dengan tidak adanya bunyi nafas adventisius, Pao2 = 80 mmhg, saturasi oksigen = 95%, TD = 90/50 mmhg (atau dalam rentang dasar pasien).

Intervensi :
1. Pantau hasil GDA dan waspada terhadap indicator-indikator hiposekmia.
2. Auskultasi lapang paru-paru untuk mengkaji ventilasi dan mendeteksi komplikasi pulmoner.
3. Pertahankan pasien pada posisi semifowler atau fowler untuk membantu upaya pernafasan.
4. Berikan oksigen sesuai program.

Perubahan perlindungan yang berhubungan potensial terhadap memburuknya/ kambuhnya peritonitis atau terjadinya syok septiksekunder akibat proses inflamasi.
Hasil yang diharapkan : pasien bebas dari gejala peritonitis yang memburuk/ berulang/ syok septic dibutikan dengan normotermia, TD: 90/60 mmhg (atau dalam rentang normal pasien), Fj = 100dpm, eupnea, haluaran urin, 30 ml/jam.
Intervensi :
1. Kaji abdomen setiap 1-2 jam selama fase akut dan setiap 4 jam bila kondisi pasien telah stabil.
2. Bila diprogramkan pasang selang gastric dan sambungkan pada pengisap untuk mencegah atau menurunkan distensi.
3. Pantau TV sedikitnya setiap 2 jam.
4. Berikan antibiotic sesuai program.
5. Pertahankan tekhnik steril pada penggantian balutan dan semua prosedur invasive.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan muntah dan penghisapan usus.
Hasil yang diharapkan : pada minimum 24 jam sebelum pulang dari RS, pasien mempunyai nutrisi adekuat dibuktikan dengan berat dan stabil, keseimbangan atau status nitrogen positif dan albumin serum 3,5-5,5 g/dl.

Intervensi :
1. Bila diprogramkan, dukung pasien dengan nutrisi parenteral perifer (NPP) atau NPT, tergantung pada durasi fase akut (biasanya 3 hari).
2. Berikan pengantikan cairan, elektrolit dan vitamin sesuai program.


Tambahan
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman, abdomen tegang sehubungan dengan adanya rasa nyeri di abdomen.
2. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan adanya sayatan / luka operasi laparatomi.
3. Potensial kekurangan cairan sehubungan dengan adanya demam, pemasukkan sedikit dan pengeluaran cairan yang banyak.

Tindakan keperawatan post operasi:
1. Monitor kesadaran, tanda-tanda vital, CVP, intake dan output
2. Observasi dan catat sifat darai drain (warna, jumlah) drainage.
3. Dalam mengatur dan menggerakan posisi pasien harus hati-hati, jangan sampai drain tercabut.
4. Perawatan luka operasi secara steril.

Evaluasi
1. Tanda-tanda peritonitis menghilang yang meliputi :
• Suhu tubuh normal,Nadi normal,Perut tidak kembung,Peristaltik usus normal,Flatus positif,Bowel movement positif
2. Pasien terbebas dari rasa sakit dan dapat melakukan aktifitas.
3. Pasien terbebas dari adanya komplikasi post operasi.
4. Pasien dapat mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dan mengembalikan pola makan dan minum seperti biasa.
5. Luka operasi baik.





Sumber :

Materi Kuliah Medikal Bedah Stikes Muhammadiayah Banjramasin
Dosen : Iswantoro

Brunner / Sudart. Texbook of Medical Surgical Nursing Fifth edition IB. Lippincott Company. Philadelphia. 1984.

Soeparman, dkk. Ilmu Penyakit Dalam : Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1987, Edisi II.

http://healthycaus.blogspot.com/2009/07/askep-peritonitis.html